CDCガイダンス 初めて歯科に関する項目が記載されました

9月10日付けで CDC の医療従事者向けガイダンスが改定されました。

これまで CDC からは歯科に特化したガイダンスは出ていたのですが、医療従事者向けガイダンスには歯科に関する記載がありませんでした。

www.masaomikono.com

今回初めて掲載されましたので、ご紹介したいと思います。

情報収集について

歯科医療従事者は、定期的に州の歯科医師会や州・地域の保健局に最新の情報や推奨事項、必要事項を問い合わせること

日本では国や自治体、という理解で良いでしょう

COVID-19 患者への対応

以下の場合は、緊急性のない歯科治療はすべて延期する

1. 感染経路別予防策が必要なくなるまで
2. 隔離基準を満たすまで

これらの患者の歯科治療は、医学的に必要な場合にのみ行う。

感染が疑われる、あるいは感染が確認された患者には、ケアと配置に関するすべての推奨事項に従うこと。

アメリカ国内での隔離基準等の話なので特に気にせずとも良いと思います。

日本では退院基準を満たす、濃厚接触者であれば自宅待機の期間を過ぎるまでは緊急性のない歯科治療は延期する、という対応で良いでしょう。

歯科疾患による発熱が疑われる場合の対応

患者が歯科疾患と強く関連する発熱（歯髄や歯周組織の痛み、口腔内の腫れなど）を呈していて、COVID-19 の他の症状がない場合は、推奨される感染対策に従って歯科治療を行うことができる

いわゆるエアロゾルが発生する処置について

・感染が疑われていない、あるいは感染が確認されていない患者にエアロゾルを発生させる処置を行う場合は、推奨されるPPE* を正しく着用する

  * 感染者がかなり多い、あるいは陽性率が高い地域では、NIOSH 承認の N95 マスク、または同等以上の呼吸器保護具を装着する必要がある

「感染者がかなり多い、あるいは陽性率が高い」に関する基準は書いてありませんでした。

なお、歯科向けのCDCガイダンスでは「感染者がいない」「中程度〜多い」に分類され、後者では N95 マスク等が必要とされています。が、こちらも基準はありません。

・飛沫やエアロゾルを最小限に抑えるために、4ハンドでの治療、高容量の吸引装置、ラバーダムなどのエアロゾル緩和策を採用すること

ここに列挙されている緩和策は各種研究が進んでおり、確実なものになりつつあります。

アメリカの吸引システムは日本のそれとは異なることが多く、当初は比較できなかった*1のですが、日本独自に発展してきた口腔外バキュームも最近では各国で研究がなされ、概ね有用性が示されています（その１、その２、その３、その４。あまり効果なしとされた研究）

「処置前のうがい」が書いていないところはポイントですね。ちなみにイギリスははっきりと「推奨しない」としています（詳細はこちら）。

・エアロゾルが発生する歯科機器：超音波スケーラー、ハンドピース、3wayシリンジ、エアポリッシャー、エアアブレージョンなどがある

ハンドピースは議論の余地があります。

イギリスの研究チーム（NIHの補助金でガンガン研究している）が”チップエアー”（ヘッドから出る空気）を off にした場合で、エアロゾルが最小化できる回転数の域値を明らかにしており、イギリスのガイドラインにはこの研究結果が反映されています。

ちなみに、私が作成に関与した日本老年歯科医学会の指針にも、同様の記載をしています。こちらもご確認ください。

エアポリッシャーはエアフロー®︎のことですかね。

エアフローワン | EMS Dental

エアアブレーションは私は見たことがないのですが、このような機械だそうです。

製品情報 | SDNIコスモ株式会社

歯科医院の環境整備について

・歯科治療は、可能な限り個別の病室で行う

・オープンスタイルの歯科医院では、以下の対策を行う

1. ユニット間は、少なくとも6フィート*2（約2メートル）空ける
2. ユニット間に物理的なバリアを設ける。床から天井までのバリアは、HEPAフィルター付き空気清浄機の効果を高める（ただし、スプリンクラーの妨げにならないこと）
3. ユニットは、可能であれば気流の方向と平行に配置する
4. 可能であれば、ユニットの向きを慎重に検討し、患者の頭を空気排出口の近くに設定し、廊下から離す。オープンスタイルの場合は壁に向けて配置する
5. 1日の患者数を計算する際には、患者間で行われる診療室の清掃・消毒に要する時間を考慮する

アメリカは空気清浄機推しな傾向があります。ただ注意して欲しいのは、換気効率が高くなると相対的に空気清浄機の効果は低くなることが明らかになっていますので、「空気清浄機がある」ということは「換気が良くない」ことの裏返しと見られる時代が来るかもしれない、という点です。詳細はこちらの記事をご参照ください。

「患者間で行われる〜時間」は待機時間のことです。待機時間についての詳細はこちらの記事からご確認ください。

まとめ

飛沫やエアロゾルの緩和策が明記されたこと、うがいの記載がないこと、待機時間を示唆するような記載があること、はポイントだと思います。

ハンドピースの使用が全て、エアロゾルが発生するわけではないので、この辺りはちょっと荒いかな、という印象を受けました。

日本のガイドライン、イギリスのガイドラインとの相違が徐々に浮き彫りになってきていますね。そのうちまとめてみようと思います。

お仕事のご依頼、ご質問、ご相談はこちらから

*1:比較出来なかったはずですが、なぜかアメリカの吸引システムが優れているという論説があるようです。読んだことはないのですが、そういう記事を読んだ、という問い合わせが、特に昨年の4-5月を中心にありました。商魂逞しいと言えばそれまでですが、あまり関心できる動きではなかったですね。

*2:ポンド・ヤード法は早く滅びて欲しい

COVID-19 と歯周病の関係 その２

歯周病と COVID-19 の関係について、以下の論文が Journal of Dental Reseach から発表されていましたので共有したいと思います。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

以前も口腔ケアと COVID-19 に関する論文をブログで紹介いたしました。

こちらのカタールの論文では因果関係の推論はできませんでしたね*1

さて、今回イギリスから発表された論文について見てみましょう。

論文詳細

研究背景

・COVID-19 のアウトカム（感染、入院、死亡）と肥満には関連がある

・肥満と歯周病にも関連がある

・COVID-19 と歯周病の関連は明らかでない

→ 肥満が影響を与える COVID-19 のアウトカムにおける歯周病の相加効果*2を明らかにすることを目的とした

A→B、A→C、なので B→C ではないか、とするアナロジーですね。
一般社会では多用される思考法ですが、医学領域ではヒトに応用するためには科学的に検証する必要があります。

研究デザイン

・UK Biobank というデータベースを用いた研究

・UK Biobank は ICD-10 の診断コードを組み込んだ参加者の健康アウトカムデータベースであり、入院データや死亡記録も含まれている*3

・文中にはないが歯科記録は UK Bionbank の対象外？分からないが、本研究で必要なデータはアンケート調査（または聞き取り調査？）によって得ている

歯周病の指標

・サロゲートマーカー*4として自己申告の口腔衛生指標(Abbood et al., 2016)を用いている

・歯肉からの出血や痛みは軽度〜中等度の歯周病と判断

・歯の喪失は重度の歯周病と判断

・いずれの報告もなかった場合は歯周病ではないと判断

肥満の指標

・BMI を使用

・18.5~24.9kg/m^2 は普通体重、25~29.9 は軽度肥満、30 以上は肥満と分類

変数

・一般的な人口統計学的変数、喫煙、CRP

統計

・歯周病と BMI のカテゴリー別感染率を、ロジスティック回帰分析を行い共変量で調整、オッズ比を算出

・歯周病と BMI のカテゴリー別入院率および死亡率を、Coxハザードモデルを用い共変量で調整、ハザード比を算出

・欠損データは多重代入した

Method および Discussion を読んだ限りでは、欠損値を代入しただけのようです。
傾向スコアマッチングや IPTW法を行っていない（UK Biobank は性質上ランダムサンプリングができないとのこと）ので MICE を行っているわけでもなさそう。
データベース研究の限界なので、これは仕方ないと思います。
少なくとも日本はここまで到達することすらできないわけですから文句は言えません...（カタール論文でも同じこと思いました）

結果

・対象者は 58,897人、そのうち 14,466 人（24.6%）が COVID-19 陽性

・歯肉出血があったのは 6,124人（10.3%）、歯肉の痛みがあったのは 1,397人（2.4%）、歯の欠損があったのは 1,511人（2.5%）、84.1%は歯周病なし（49,565人）

感染率

歯周病でない患者に限定した場合（Fig.3 青枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aOR = 1.18 [95% CI: 1.12-1.24]*

　肥満：aOR = 1.33 [1.26-1.41]*

歯周病患者に限定した場合（Fig.3 赤枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aOR = 1.21 [1.11-1.32]*

　肥満：aOR = 1.37 [1.23-1.52]*

歯周病でない患者と歯周病患者の比較

・歯周病患者の感染率（Fig.2 赤線）は、歯周病でない患者（Fig.2 青線）と比較して差がなかった

・普通体重の歯周病患者：aOR = 0.97 [0.88-1.07]

・過体重の歯周病患者：aOR = 1.06 [0.98-1.15]

・肥満の歯周病患者：aOR = 1.08 [0.99-1.17]

小括

・SARS-CoV-2 感染率には歯周病の相加効果は確認されなかった

雑に言えば感染のしやすさに歯周病は影響していなかった、ということです。

入院率

歯周病でない患者に限定した場合（Fig.3 青枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aHR = 1.36 [1.12-1.63]*

　肥満：aHR = 2.22 [1.84-2.68]*

歯周病患者に限定した場合（Fig.3 赤枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aHR = 1.38 [1.02-1.87]*

　肥満：aHR = 2.24 [1.66-3.03]*

歯周病でない患者と歯周病患者の比較

・歯周病患者の入院率（Fig.2 赤線）は、歯周病でない患者（Fig.2 青線）と比較して、肥満の患者の場合は高かった（*）

・普通体重の歯周病患者：aHR = 0.70 [0.47-1.05]

・過体重の歯周病患者：aHR = 1.14 [0.90-1.45]

・肥満の歯周病患者：aHR = 1.57 [1.25-1.97]*

小括

・BMI 30以上の肥満の COVID-19 患者でのみ、歯周病の相加効果が認められた

・BMI 30未満の場合、歯周病患者と歯周病でない患者では差がなかった

雑に言えば、BMI が 30 を超えていれば歯周病が影響して入院しやすくなる（入院するほど悪化する）*5、ということです

BMI 早見表

図表出典（フリー素材）：栄養・食事指導の"現場"で、使える・学べる・役に立つ。 栄養指導Navi

死亡率

歯周病でない患者に限定した場合（Fig.3 青枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aHR = 1.38 [1.04-1.82]*

　肥満：aHR = 2.20 [1.66-2.91]*

歯周病患者に限定した場合（Fig.3 赤枠）

・普通体重と比較して...

　過体重：aHR = 0.90 [0.53-1.51]

　肥満：aHR = 2.47 [1.61-3.79]*

歯周病でない患者と歯周病患者の比較

・歯周病患者（Fig.2 赤線）の死亡率は、歯周病でない患者（Fig.2 青線）と比較して差がなかった

・普通体重の歯周病患者：aHR = 0.38 [0.16-0.91]*

・過体重の歯周病患者：aHR = 0.92 [0.62-1.38]

・肥満の歯周病患者：aHR = 1.38 [0.95-2.01]

小括

・BMI が 18.5〜24.9 の COVID-19 患者では、歯周病の負の相加効果が認められた（歯周病患者の方が死亡率が低い）

・BMI 25 以上の場合、歯周病患者と歯周病でない患者では差がなかった

雑に言うと、BMI が 25 未満の場合、COVID-19 で死にたくなければ歯周病にかかった方がいいということです

総括

・歯周病であってもなくても SARS-CoV-2 の感染率は変わりなかった

・入院率・死亡率も基本的には歯周病は影響がなかった

・BMI 30 以上の患者では、歯周病は入院率を上げていた（歯周病じゃないほうがいい）

・BMI 25 未満の患者では、歯周病は死亡率を上げていた（歯周病であるほうがいい）

限界

・UK Biobank の特性上、中年層が多いため本研究で見られた相加効果は生理学的なものではなく、人口統計学的な要因など他の要因によるものである可能性がある

・自己申告の口腔衛生指標を用いたため、「歯周病である」ことを調べる方法として感度と特異度が低い可能性がある

・本研究では約15％が歯周病あり、と判断されたが、イギリスの2009年成人歯科健康調査では成人の45%が慢性歯周炎と診断されており、明らかに有病率が低い。選択バイアス（あるいは社会的望ましさバイアス）がかかっている可能性がある。

筆者らの主張

・本研究の結果から因果関係を推論するのは慎重に行うべきである

・IPTW法（周辺構造モデル）などで交絡を減らし、媒介効果を評価した方が良い結果が出ただろう

・COVID-19 の入院を予防するための公衆衛生上の施策として、口腔衛生を励行し、自己管理を推奨すべきである 

個人的なレビュー

因果推論

　IPTW法（周辺構造モデル）、あるいは傾向スコアマッチングで分析できれば...とは思うが、前述した通り UK Biobank の性質上難しかったようである。それであっても本研究を行うことができる国は他にないだろう（データベースが揃っていることに加え、感染者数が多いことも必要なので）。その意味で非常に価値のある論文だと思われる。

口腔衛生推奨の是非

　筆者らは本研究結果をもとに「COVID-19 の入院を予防するための公衆衛生上の施策として、口腔衛生を励行し、自己管理を推奨すべきである」としているが、減少が確認されたのは肥満の歯周病患者の入院のみであり、無理がある。
　無症状であれば自己管理できるが、症状があれば苦しくて出来ない可能性もある。もし本研究結果をもとにわが国で歯科の介入を行うのであれば（2021年8月27日現在、デルタ株による第5波）、自宅療養やホテル療養している肥満患者のところへ歯科が赴いてケアをすることは有意義である可能性がある。
　一方で本研究結果をもとに、公衆衛生的なアプローチ（国民への呼びかけ）、特に感染していない国民、ワクチン未接種の国民への呼びかけとして口腔衛生を励行することは不適当だろう。感染率には歯周病の影響が認められなかったのだから。
　現在公衆衛生上最も推奨すべきはワクチン接種である。次が従来からのコロナ対策（３密回避、５つの場面回避、マスク、手指衛生、検査ではなく症状によるスクリーニング）である。歯科界としてもこれらを強く推奨するべきであると考える。

バイアス

　歯周病の有病率が既存の報告よりも少なく、選択バイアスがある可能性が指摘されている。歯の欠損はともかく、未検出の歯周病患者は自覚できないレベルの出血や疼痛、すなわち軽度の歯周炎患者である可能性が考えられる。逆に言えば、本研究の歯周病患者は自覚症状があるほどの中等症〜重度の歯周病患者であった可能性がある。このことは「もし歯周病の影響があった」ならば、より強い影響が出る（有意差が出る）方向の選択バイアスであり、その状態でもほぼ影響が見られなかったことから、本研究結果を揺るがすものではないと考えられる。

　前項で「自宅療養やホテル療養している肥満患者のところへ歯科が赴いてケアをすることは有意義」としたが、「歯周病の自覚症状のある肥満患者」と限定しても良いかもしれない。特に訪問できる歯科医療従事者が限られている場合、対象者を絞る指標にすることができるだろう。

　一方で、これが社会的望ましさバイアスであった場合は逆の解釈になる。ただ、UK Biobank や自己報告の歯周病指標の聞き取り結果は匿名化されており、そのことは IC されていただろう（そうでなければ倫理審査が通らないでしょう）。したがってこの可能性は高くないし、もしあったとしても前述の選択バイアスより影響は小さいことが予想される。

・感染率についてはオッズ比なので因果関係は示せない。入院率や死亡率も研究デザイン上、因果関係を示せたとは言い切れない。とは言え症例数は多く、robust な結果だと言える。少なくともカタール論文とは比べ物にならないほど優れた論文である。

まとめ

お馴染みの格言、”Absence of evidence is not evidence is absence.” の通り、COVID-19 の感染/入院/死亡に歯周病の関連があるという根拠がなかったからと言って、真に根拠がないとは言うことはできません。

だからと言って「それでも歯周病は関係している可能性はある！」「口腔ケアで感染予防ができるかもしれない！」と言っていいわけではありません。

これを現在進行形で行っているのがイベルメクチン推奨派です。あれは科学者としてやってはいけない典型ですね。

参考1：効くのか?効かないのか? イベルメクチン コロナ治療に効果は… | 新型コロナウイルス | NHKニュース

参考2：アメリカでは馬用のイベルメクチンを服用し救急搬送される人が続出、FDAが激おこぷんぷん丸で「お前らは馬か！（意訳）」と声明を発表しています。

自宅療養あるいはホテル等で療養している肥満の COVID-19 患者への歯科訪問診療、口腔ケア等の歯科的介入は考慮に値すると思います。

COVID-19 患者のもとへ訪れる...

そんな時、参考になるのがこちら！ 

日本老年歯科医学会の「歯科訪問診療における感染予防策の指針　2021年版」です！

なんと無料でダウンロードできます。ぜひご活用ください！

肥満、こわいですね。 

おまけ

まあ、何というか、その、そろそろ方針転換したほうがいいと思いますよ（意味深）

*1:一部ではこの論文をもって「歯周病は COVID-19 の重症化リスク因子だ」「歯周病だと COVID-19 による死亡リスクが 8.8倍になる」といった誤解による発信がなされておりました。

さらに極一部ですが、「口腔ケアで COVID-19 の感染予防ができる」といった珍説まで披露されているようです。

もしそうなら（≒もしこのカタール論文が質の高い研究なら）、歯科系雑誌ではなく Lancet や NEJM、JAMA あたりに掲載（転載）されて然るべしだと思うんですけどね。

*2:変数Aがアウトカムに与える影響に、変数Bがアウトカムに与える影響が加わること。A+Bの関係。相乗効果はA×Bの関係。

*3:こういうのがあるのは単純にうらやましい

*4:真のエンドポイントとの関係が科学的に証明されている生物学的指標（バイオマーカー）のこと。真のエンドポイントを測定することが倫理的に適切でない場合や、発症頻度が少なく統計的に意味のあるほどの症例数を集めることが困難な場合に用いられる。サロゲートマーカーの改善をエンドポイントとして有効性を示しても真のエンドポイントの改善につながらない場合もある。本研究では歯周病であるという診断を UK Biobank からは得られないので、止むを得ずサロゲートとして自己申告の指標を用いたということでしょう。

*5:ハザード比なのでこのような表現が一応可能です

金メダル、交換できないなら作ってしまえば？

名古屋市の河村市長の金メダル噛みつき事件...

大炎上といった様相を呈していますね。

ロイター通信により、世界レベルでニュースになっているようです。

chomp：音を立てて食べる　という意味だそうです。

ためになったね〜、ためになったよ〜 

また、4月には金のシャチホコにも噛み付いていたなど、余罪も出てきております。

特殊な性癖でもあるの？

河村市長の行動は、選手への敬意が欠けていることはもちろん、感染対策上も問題があるとの指摘がなされています。

そこで私は、汚染された金メダルの処理方法について解説するブログを作成しました。

いくら適切な処理を行っても、噛まれた記憶は払拭できませんし、歯形がついていたら元どおりにはなりません。

心の傷は滅菌できないのです（←うまいこと言ってるつもり）。

ネットでは「交換してあげてほしい」という意見も多く見られました。

ところが...

交換できない！？

かんだメダルは交換対象外　製造欠陥のみ無償対応

東京五輪・パラリンピック組織委員会は5日、五輪のソフトボールを制した日本代表の後藤希友（トヨタ自動車）が4日に名古屋市の河村たかし市長を表敬訪問した際、市長がマスクを外して金メダルをかんだ件に関して、新たなメダルへの交換の対象にはならないことを明らかにした。

　組織委は「メダルの製造瑕疵（かし）があった場合のみ、組織委員会が窓口となり無償で対応する。それ以外（今回の人的行為により歯形が付いた場合など）は対象外」とした。

　広報責任者の高谷正哲スポークスパーソンは5日の記者会見で、新しいメダルに交換してあげてはどうかとの声に対し、「コメントはありません」と答えていた。

人的行為により損傷したメダルは交換対象外とのことです。

何とかしてあげてほしいと思いますが、組織委員会としても「まさか他人が噛むなんて思わねーよ！！！」といったところでしょう。

「コメントはありません」という回答からも、まったく想定していなかった様子が見て取れます。

組織委員会を責めるのはちょっとかわいそうかなと思いました。

しかしヤフコメが10,000以上ついていますね...

関心の高さが伺われます。

発想の転換

しかし、噛まれたメダルをそのままにするのも後藤選手がかわいそうです。

何とかならないものか...

金メダル...

金...

ゴールド...

はっ！！！

交換できないなら、作っちゃえばいいじゃん！！！

金メダルのレプリカの型を取り、歯科技工の技術でもある「鋳造技術」で金メダルを作ることができるのではないでしょうか。

歯科関係者以外の方々へ：鋳造についてはこちらをご覧ください

（出典：和田精密歯研株式会社 Facebook） 

歯科界のチカラを見せつけるチャンス

後藤選手は愛知県名古屋市在住だそうですね。

愛知県歯科医師会、愛知県歯科技工士会の皆様...

どうですか？

世界中でニュースになっているこの事件、粋な計らいをすればyahoo!ニューストップ獲得も夢じゃないと思いますよ！

中日新聞の一面はいけるんじゃないですかね。

何はともあれ、歯科界のイメージアップ間違いなしだと思います。

（金属代などはクラウドファウンディングですぐに集まると思います）

このまま名古屋の名前が汚れたままでいいなら、別に何もしなくてもいいと思います（煽

まとめ

ふざけ半分で書きましたが、後藤選手はどう思っているのでしょう。

もし作るにしても、後藤選手の意向次第でしょうね。これ以上騒がないでくれ、と思っているかもしれませんし...

それに新しいメダルは「努力して勝ち取ったメダル」とは別物ですし...

うーん、どうしたらいいものか、金メダル噛まれたことがないから分からないや。

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おまけ

たまにネタブログを書きますが、結構拡散してもらえるんです。ありがとうございます。

そこで新規の読者を獲得したいんですよね、狙いとしては。

というわけで皆様、ぜひ読者登録をお願いします！

もし、あなたの金メダルがおっさんに噛まれたら

名古屋市の河村市長がどえりゃあことしでかしました。

よく見たら、「コロナ対策」が書かれたボードの前でやらかしてますね

赤の他人のおっさんに、いきなり自分の所有物を口に入れられたらただ一言、キモいですよね。

また、このコロナ禍において、他人の唾液が危険であるということは一般常識になったと言ってもいいでしょう。メダルを噛むという行為は感染対策上の問題があります。

後藤選手は危険に晒されているわけですが、どうしたのでしょう？

もっと言うと、他人が触れたものを口にいれた河村市長も危険に晒されています。が、別にどうでもいいか。

それはともかく、もしあなたの金メダルがどこかのおっさんに噛まれたとき、どのような対応をしたらよいのかを解説したいと思います。

標準予防策

感染対策の大原則として「標準予防策」というものがあります。

これは「すべての患者の汗を除く体液、粘膜、排泄物、損傷した皮膚は感染性があるものと認識し、これらに接触する場合、または接触する可能性がある場合には対策を行う」という、感染対策における基本的な概念です。

今回、おっさんの唾液（体液）が金メダルに付着したため、金メダルには何かしらの病原性微生物が付着している恐れがあります。

適切な対策を行う必要があります。キモいし。

必要な対策：金メダルの無菌化

標準予防策に従い、何かしらの病原性微生物が付着している恐れがある、という前提で無菌化の処理を行います。

そのステップを解説しましょう。

1. 収容

金メダルをしかるべき場所（無菌化が可能な場所；医療機関など）へ持っていかなければなりません。

おっさんの唾液が付着した金メダルを受け取る際にはグローブを装着し、タッパーやポリ袋等に収容します。タッパーやポリ袋の外側を汚染しないよう、蓋をしめたり口を縛るのはグローブを外してから行いましょう。

ただし、グローブを外した直後にアルコールによる手指消毒が必要です。グローブには見えない穴が空いていることがあることが分かっているため、医療機関ではグローブを外した直後に手指消毒を行っています。

さあ、安全に金メダルを収容できましたので、無菌化ができる場所へ移送してください。

2. 洗浄

無菌化できる場所に到着したら、まず最初に行うのは洗浄です。

洗浄と言ってもお皿洗い用の洗剤ではいけません。ご飯粒や油汚れではなく、落とすべきは唾液に含まれるタンパク質や病原性微生物です。

したがって、タンパク分解酵素が入っている医療用の洗剤を使用しなければなりません。

洗浄時はグローブ、マスク、ゴーグル、エプロン・ガウンを装着し、洗浄時に発生する飛沫から自分自身の身を守る必要があります。

また、洗浄時に飛沫が発生しにくいよう、水を張ったたらい等の中に沈めて洗浄します。

適切に洗浄を行えば、洗浄の段階で汚染物質の99%以上が除去されます。したがって医療機関では、洗浄は極めて重要なステップとして認識されています。

最近は、洗浄〜乾燥まで自動で行ってくれる機械（ウォッシャーディスインフェクター）を導入している医療機関も少なくありません。

3. 乾燥

最終ステップで滅菌を行いますが（後述）、滅菌する前には被滅菌物（今回は金メダル）が十分に乾燥した状態である必要があります。

乾燥の方法は多様ですが、今回は金メダル一つですので、清潔な布やペーパータオル等で乾燥させましょう。

4. 検査

乾燥後、適切に洗浄されているか、目に見える汚れがないか、水滴が残っていないか確認を行います。

この段階で歯形が付着している場合、記録を取っておきましょう。

5. 滅菌

滅菌とは、微生物をすべて死滅*1させて無菌化する工程のことです。

厳密には100%無菌化することは不可能であり、医療機関で採用されている滅菌の基準は「活性のある微生物がその医療機器に付着している可能性が100万分の1以下」とされています。

耐熱性のある金メダルの場合、高圧蒸気滅菌という方法が用いられます。

これは熱伝導率の高い飽和蒸気を用いた滅菌法です。

ただし、100℃の水蒸気では滅菌には温度が足らないので、高温（121℃または134℃）の飽和蒸気を得るために2〜3気圧に加圧する必要があります。

この工程をオートクレーブという機械が自動で行ってくれます。

注意点として、金メダルにまんべんなく水蒸気が触れるよう、オートクレーブの内部に他の医療機器を詰め込みすぎないように積載する必要があります。

また、オートクレーブの種類によっては包装ができない*2こともあります。ただ金メダルは滅菌後に滅菌状態を維持する必要がありませんので、包装は不要ですね。

繰り返しになりますが、十分乾燥させておくことも重要です。

この工程は60〜90分程度の時間がかかります。

6. 記憶の抹消

さて、ここまでの工程で、あなたの金メダルは医学的には無菌化されました。

正確には100万分の1以下の確率で不潔な可能性があります。

しかし、おっさんに金メダルを噛まれた瞬間の映像が、あなたの脳味噌にしっかりと刻まれていることでしょう。

キモいですよね、お察しします。

この記憶が抹消されて初めて、滅菌が完了したと言えるのかもしれません（自分でも何言ってるか分からない）。

河村市長へのメッセージ

おみゃーは金のシャチホコでも噛んでろ！！！

追記（2020.08.07）

河村氏、既に4月にシャチホコ噛んでました。

お見それしました。

続編

歯科界のチカラで金メダル作っちゃう！？ 

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おまけ：おっさんとして生きるには

私もあと2週間ほどで36歳になります。

メダルを噛まれた後藤選手、20歳の女性からすれば立派なおっさんです。

 

自分がおっさんである以上、おっさんの自覚を持たねばなりません。

 

おっさんは、

1. 目立とうとしてはいけない。若者を立てねばならない。
2. 尊大になってはいけない。尊敬できる若者は少なくない。
3. 説教してはいけない。見守る度量を持たねばならない。
4. 蘊蓄を披露してはいけない。だいたい間違っている。
5. 何でも野球で例えてはいけない。若い女性は野球に興味がない。
6. 偉そうに廊下の真ん中を歩いてはいけない。下を向いて端っこを歩かねばならない。
7. 子どもの運動会で全力疾走してはいけない。どうせ怪我するだろ。
8. SNSに自撮りを上げてはいけない。誰も欲しがっていない。

 

特に自撮り写真、知り合いが付き合いでいいねしていることにいい加減気付きましょう。

おっさんがSNSにあげてもいいのは「飯がうまい」「猫がかわいい」の２つだけです。

 

「自分はメダルを噛むなんてことしないから大丈夫」と安心してはいけません。

おっさんが避けるべき行動は他にもあるのです。

リスクを丁寧に顕在化させ、偏りなく評価し、冷静に管理しなければなりません。

おっさんであることが既にリスクなのですから...（自戒を込めて）

*1:あるいは不活化

*2:クラスN滅菌器は包装できない

国立感染症研究所「歯科処置はエアロゾルが発生する処置である」

2021年6月30日、国立感染症研究所の「新型コロナウイルス感染症に対する感染管理」が約半年ぶりに改訂されました。

新型コロナウイルス感染症に対する感染管理（2021年6月30日改訂版）

押さえておくべきポイント

歯科に関係する主な改訂としては以下の３つが挙げられます。

1. エアロゾルが発生する可能性のある手技として、これまでは記載がなかった「歯科口腔処置」が加わった
2. COVID-19患者あるいは疑われる患者、濃厚接触者の歯科診療ではN95マスクが必要、N95マスクには事前のフィットテストと装着前のシールチェックが必要
3. 環境表面の消毒に次亜塩素酸水の使用が可能；ただし調整直後の使用または事前に濃度を確認すること、ヒタヒタに濡らして20秒以上作用させること

一つずつ見ていきましょう。

エアロゾルが発生する可能性のある手技

「歯科口腔処置」がエアロゾルが発生する可能性のある手技として、日本の公文書では初めて記載されました。

画期的なことと評価する一方、いくつが問題があります。

まず、「エアロゾルとは何か？」という定義が示されていません。

また、「歯科口腔処置」とは何を指すのかもはっきりしません。

さらに、「歯科口腔処置がエアロゾルを発生する可能性がある」とする根拠も示されていません。

エアロゾルとは何か？

「エアロゾル」という用語は定義が定まっていません。

そのために様々な混乱を招いています。

論文などを読んでいても、エアロゾルという定義が記載されておらず、適当に使われていることもしばしばです。

昨今では再定義（というよりも初めて定義する？）の流れもあるようで、100μm を基準とするべきだとする意見があります。

現状としてはある程度のコンセンサスとして、「一定時間空気中を浮遊することができる（感染性）微粒子であり、浮遊する時間は各種条件で左右される」と考えて差し支えないと思います。

以下、マニア向け

こうした混乱があることは国立感染症研究所であれば承知のことだと思いますが、可能な範囲で「エアロゾルとは何か」を示してもらいたかったと思っています。

というのも、エアロゾルによる感染を「空気感染」と誤って解釈してしまう人がいるからです。

古典的な感染経路として飛沫感染と接触感染、空気感染がありますが、それぞれ対をなすように感染対策が定まっています（表）。

もし「COVID-19は空気感染する」と言うのなら、「空気感染予防策が必要だ」と言うことになります。したがって陰圧室とN95マスクで診療・管理する必要があるわけです（そうしたいならそうしたらいいと思いますよ）。

「陰圧室は必要ない、N95マスクは必要だ」であれば、空気感染予防策ではなく、したがって空気感染ではありません。と同時に飛沫感染の範疇からもはみ出しています。

新しい感染経路、感染予防策の概念の確立が必要だと思います。

歯科口腔処置とは何か？

一口に歯科口腔処置と言っても多岐にわたります。

これまでのところ、タービン、超音波スケーラー、3wayシリンジ、エンジン（60,000rpm以上）がエアロゾルが発生する処置と考えられています。

他の処置、特に歯磨きや歯面清掃はどうでしょうか？

研究が必要だと思います。

今回発表された国立感染症研究所の「新型コロナウイルス感染症に対する感染管理」の記載を確かなものにするためにも、研究が必要です。なければ今後もこのままでしょう。

歯科口腔処置がエアロゾルを発生させる可能性がある？

前述した通り「エアロゾル」の定義ははっきりしていない（特に粒径）のですが、少なくとも5μm未満の微粒子が発生していることを示すことができれば「エアロゾルが発生している」と言って差し支えないでしょう。

それを示す論文はいくつかあります。

① SARS-CoV-2: characterisation and mitigation of risks associated with aerosol generating procedures in dental practices

② Mitigating saliva aerosol contamination in a dental school clinic

③ Mechanisms of Atomization from Rotary Dental Instruments and Its Mitigation

いずれもタービンや超音波スケーラーを使用した研究ですが、パーティクルカウンターという機械を用い、0.1 〜 10 μm の粒子を観測したと報告しています。

0.3μm 未満の粒子が 99% 以上を占めていた、とする報告①もあり、今後エアロゾルの定義がどうなろうとも、歯科口腔処置の”一部”はエアロゾルを発生させる可能性があると言えるでしょう。

おまけ：歯科口腔処置で発生するエアロゾルに SARS-CoV-2 は含まれているのか

エアロゾルが発生していようとも、エアロゾル中にウイルスが存在していなければ感染リスクは下がります。

これについては、エアロゾル中に SARS-CoV-2 を確認した、とする論文と確認されなかった、とする論文がそれぞれ発表されています。

この話題も近日中にブログにまとめようと思います。

N95 マスク

今回、「COVID-19 患者あるいは疑われる患者、濃厚接触者の歯科診療では N95マスク が必要」と明記されました。

COVID-19 患者と濃厚接触者は診断あるいは認定がなされているのでわかりやすいのですが、問題は「COVID-19 が疑われる患者」です。

潜伏期間あるいは無症状者にも感染力がありますので、非常に悩ましいところです。

少なくとも現在行っているスクリーニング（受診時の検温や体調の聞き取り、体調不良時の診察延期や出勤停止）は継続する必要があります。

フィットテスト・シールチェック

N95マスクには事前のフィットテスト（写真）と装着前のシールチェックが必要と明記されました。

定性的フィットテスト

フィットテストを行わない N95 マスクの使用はサージカルマスクよりも劣る可能性も指摘されています。医療資源の無駄使いにもなりますので、使用するのであればフィットテストを行いましょう。

もちろん使用直前のシールチェックもお忘れなく。

次亜塩素酸水

環境表面の消毒への使用が明記されました。

使用方法の制限が多く、ヒタヒタに濡らす必要があるため量も必要ですね。大量に使用する場合（例えば浴室の清掃・消毒）ならいいのかもしれませんが、日常診療現場では現実的ではないでしょう。

（国立感染症研究所の書き方は使うなと言っているように読めます(笑)）

次亜塩素酸ナトリウム（ハイター®︎）の方が使い勝手がいいですね、安いですし。

また、医療器具の消毒や手指への応用、口腔内への応用（うがい・ユニット給水系への導入）が許可されたわけではありませんのでご注意ください。

その他：医療関係者の感染予防策

冒頭に「医療関係者の感染予防策」が記載されています。

医療機関内の感染予防策よりも先に書かれているということは、重要だということです。

日常生活で３密を避けること、医療機関内でも３密を避ける（更衣室や休憩室など）、体調不良時は出勤しない、などの項目があります。

ワクチン接種による緩和策は記載されていません。記載されていないということは、これまでと扱いは変わらないということです。

ワクチン接種の有無で対応を変えないようにしましょう。

まとめ

こうした公的機関の発表から、徐々に未来の感染予防策の輪郭が分かってくることでしょう。

歯科領域も少しずつ変わりつつあります。今後またブログにまとめようと思います。

「歯科訪問診療における感染予防策の指針 2021年版」講演スライド公開

6月12日、日本老年歯科医学会の第32回学術大会にて、シンポジウムに登壇し、
「「歯科訪問診療における感染予防策の指針　2021年版」の解説」として講演もさせていただきました。

その際、講演に用いたスライドを公開*1いたします。

重要なポイントを抜粋して解説をしています。ぜひご確認ください。

「歯科訪問診療における感染予防策の指針　2021年版」の解説 from Masaomi Kono

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ダウンロードして院内でご利用いただくことは構いません。

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*1:6月30日まで学術大会HPでオンデマンドで公開されていましたので、7月1日から公開としました。

新しいニュルブルクリンク？

先日知人（歯科医師）から、とある6枚の写真が送られて参りました。

新ニュルンベルグ裁判準備委員会？？？

なんじゃそら(笑)

新しいニュルブルクリンクで昨年からF1が開催されてますが、そのことですか？

いつかここを走ってみたいです（スーパーカーのレンタルもあるらしいですよ）

ニュルンベルグ裁判は、ナチスを裁いた裁判でしたね。

マスクやPCR、ワクチンと何が関係あるんでしょう？

国際刑法第7条、めんどくさいですけど一応調べてみました。

国際刑事裁判所に関するローマ規程

第七条　人道に対する犯罪

１　この規程の適用上、「人道に対する犯罪」とは、文民たる住民に対する攻撃であって広範又は組織的なものの一部として、そのような攻撃であると認識しつつ行う次のいずれかの行為をいう。

（ａ）　殺人
（ｂ）　絶滅させる行為
（ｃ）　奴隷化すること
（ｄ）　住民の追放又は強制移送
（ｅ）　国際法の基本的な規則に違反する拘禁その他の身体的な自由の著しいはく奪
（ｆ）　拷問
（ｇ）　強姦（かん）、性的な奴隷、強制売春、強いられた妊娠状態の継続、強制断種その他あらゆる形態の性的暴力であってこれらと同等の重大性を有するもの
（ｈ）　政治的、人種的、国民的、民族的、文化的又は宗教的な理由、３に定義する性に係る理由その他国際法の下で許容されないことが普遍的に認められている理由に基づく特定の集団又は共同体に対する迫害であって、この１に掲げる行為又は裁判所の管轄権の範囲内にある犯罪を伴うもの
（ｉ）　人の強制失踪（そう）
（ｊ）　アパルトヘイト犯罪
（ｋ）　その他の同様の性質を有する非人道的な行為であって、身体又は心身の健康に対して故意に重い苦痛を与え、又は重大な傷害を加えるもの

「人道に対する犯罪」だそうです。

...何が？

ワクチン接種は義務ではありません。

接種しない権利はありますので、自由にしたらいいと思います。

接種しないことで失う権利も今後、出てくると思いますが（別にそれがいいとは言ってないけど）、それも自由です。

我が国の憲法で認められた「自由」とは、そういうものです。

無料のワクチンは他にもありますよ。

定期接種と任意接種｜ワクチン.net（ワクチンネット）

そのカラクリはなんと公費です。

通信チップ？5Gが何とかっていうやつですか？

ネット回線引かなくてもあんな動画やこんな動画が見れるこのブログが見れるようになるんですか！？

しかも脳内で！？

素晴らしいじゃないですか！！

新ニュル委員会の活動

【反ワクチン派の脅迫電話音声】京都府伊根町が始めた12～15歳への新型コロナウイルスワクチン接種を巡り、町議会議員へ抗議の電話が殺到。

打つ打たないは自由。自分の欲求を満たす為に妨害したり、自分の価値観を押し付けるのだけはやめてほしい。 pic.twitter.com/WomxQcdQdm

— Mi2 (@mi2_yes) June 17, 2021

脅迫？強要？いずれにしても危ないですね。

歯科医療機関のみなさま

どうやら医療機関や公的機関をメインに訳のわからない文書を送りつけているようです。

開封せず焼却しましょう。

廃棄するのにもお金がかかるんですけどねぇ...、本当に迷惑です。

まとめ

ニュルブルクリンクでは何に乗りたいですか？

私はマクラーレンです。

ワクチンと歯科医療についてはこちらをご参照ください